Z

 

Załącznik 1.

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ

 ROWEROWĄ

 

Imię i nazwisko ucznia ..............................................

 

Data urodzenia ...................

 

Klasa .......................

 

Szkoła ........................................

 

 Miejscowość .......................................

 

Adres ucznia .................................................

 

 

 

 

Podpis rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób

 

Uwagi

 

1

Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia

 

 

 

2

 

Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie

karty rowerowej

 

 

 

 

3

 

Wiadomości teoretyczne

 

 

 

 

4

 

Obsługa techniczna roweru

 

 

 

 

5

 

Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego

 

 

 

 

6

 

Pomoc przedlekarska

 

 

 

 

Kartę rowerową wydano w szkole dnia ..............................................

 

DYREKTOR SZKOŁY

................................................

 (pieczęć, podpis)